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Tumeur ge´ante du plancher de la bouche

Une jeune femme de 23 ans, d’origine colombienne, sans ante´ce´dent pathologique, pre´sente une volumineuse tume´faction du plancher buccal.

La tumeur repousse la langue en arrie`re, alte´rant se´ve`rement la phonation et la de´glutition. La de´formation touche la re´gion sous mentale ( fig. 1 et 2). Cette tumeur est connue depuis dix ans, elle a e´te´ ponctionne´e et aspire´e a` plusieurs reprises dans son pays, toujours avec une re´cidive pre´coce.

La palpation bimanuelle confirme le caracte`re unique de la tumeur. Elle est indolore et fluctuante. L’image scanner montre une e´norme le´sion kystique, bien contourne´e. E´ trangle´e par lemusclemylohyo¨ıdien, elle a un aspect en sablier ( fig. 3).

Quel est votre diagnostic ?

Re´ponse

Le diagnostic de kyste dermoı¨de a e´te´ confirme´ par l’exe´re`se chirurgicale. L’intervention a e´te´ mene´e par voie cervicale transverse, en re´se´quant les nombreuses cicatrices de ponctions. Le kyste a e´te´ e´nucle´e´ sans difficulte´ ( fig. 4). La muqueuse buccale e´tait indemne. L’examen anatomopathologique retrouvait des glandes se´bace´es associe´es au reveˆ- tement e´pidermique.

Les kystes dermoı¨des sont de´rive´s des inclusions ectodermiques produites par la fusion des processus embryonnaires. Ils peuvent eˆtre pre´sents de`s la naissance ou se manifester dans les deux premie`res de´cades de la vie [1,2].

Sans pre´dilection de sexe, ils se pre´sentent comme une masse mobile, lisse, de

taille variable, de croissance lente et asymptomatique le plus souvent. La localisation au niveau du plancher buccal est assez rare. Plus rarement encore, occupe-t-il les deux compartiments sous-lingual et sous-mandibulaire.

Les kystes dermo¨ıdes sont compose´s d’e´le´ments dermiques ou e´pidermiques et leur cavite´ peut contenir de la ke´ratine. Le scanner et l’IRM sont utiles au diagnostic. Une e´tude cytologique apre`s ponction a` l’aiguille fine peut eˆtre utile [3]. Une tume´faction cervicaleme´diane peut faire e´voquer un kyste du tractus thyre´oglosse, un pseudokyste salivaire, voire un kyste branchial. Le traitement de choix est l’e´nucle´ation chirurgicale.

Les re´cidives sont rares et les suites simples bien qu’il ait e´te´ rapporte´ une transformation maligne [4]

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Présentation inhabituelle d’une pathologie courante

un patient âgé de 80 ans, d’origine marocaine, est admis dans le département de chirurgie maxillofaciale, pour des lésions faciales et buccales très douloureuses, évoluant depuis environ une semaine.

La biologie exprime un syndrome inflammatoire. L’examen clinique montre la présence d’un érythème hémifacial droit recouvert de lésions de type « vésicules » à différents stades d’évolution (fig. 1). Ces lésions évoluent sur l’ensemble du territoire du nerf trijumeau droit, à savoir : les régions ,sousorbitaire, pré-auriculaire, paranasale et commissurale, les hémilèvres supérieure et inférieure avec la région mentonnière, l’hémipalais, la joue et l’hémi-langue droits (fig. 2 et 3). Le conduit auditif externe est respecté ainsi que la paupière supérieure. On note également la présence d’adénopathies cervicales unilatérales.

Dans les antécédents de ce patient on retrouve une bronchopneumopathie chronique obstructive, un diabète insulinodépendant équilibré, une cardiomyopathie ischémique et un syndrome du tako-tsubo.

Figure 1. Patient vu de profil.

Figure 2. Lésions hémi-langue droite.

Figure 3. Lésions palais et joue droits

Quel est votre diagnostic ?

Réponse

Il s’agit d’un zona du nerf trijumeau entreprenant ses trois
branches.

Le nerf trijumeau, sensitivo-moteur, anime les muscles de la mastication et donne la sensibilité à la face, l’orbite, les fosses nasales et la cavité buccale. Les fibres sensitives prennent naissance dans le ganglion de Gasser.

Le nerf trijumeau se compose de trois branches : ophtalmique, maxillaire supérieur et mandibulaire. C’est la branche ophtalmique qui est la plus fréquemment atteinte en cas de zona. S’il est habituel de retrouver une atteinte zostérienne trigéminale d’une ou deux branches du nerf, l’atteinte simultanée des trois branches est exceptionnelle.

Le zona est une infection localisée, unilatérale, due à la réactivation du virus de la varicelle, « varicelle-zoster » (VZ), virus à DNA [1]. Cette affection se rencontre plus fréquemment chez les sujets âgés ou immunodéprimés, sans prédilection de sexe ou de race.

L’éruption vésiculeuse est habituellement précédée de douleurs, parfois intenses, allant d’un simple prurit à de véritables sensations de brûlures. Le patient se plaint parfois avant l’apparition des lésions cutanéo-muqueuses, de paresthésies ou hyperesthésies dans le territoire du dermatome concerné.

Les signes généraux accompagnateurs sont peu fréquents : malaise, céphalées ou encore pyrexie [2].

Les adénopathies réactionnelles unilatérales sont habituelles.

Les vésicules apparaissent le plus souvent groupées et évoluent sur un fond érythémateux. Elles se rompent au bout d’une dizaine d’heures, et laissent la place à une petite ulcération rapidement recouverte d’une croûte qui peut persister plusieurs semaines. De nouvelles vésicules peuvent apparaître pendant plusieurs jours ce qui explique le tableau clinique classique de lésions cutanéo-muqueuses à différents stades d’évolution.

Le diagnostic, principalement clinique, peut être confirmé par l’isolement du virus à partir des fluides des vésicules (culture ou immunofluorescence) ou encore par des tests sérologiques.

Le diagnostic différentiel, difficile en phase pré-éruptive, se pose lors de l’éruption avec une infection bactérienne (impétigo), un herpès zostériforme, une dermatite de contact ou encore une brûlure.

La pathogénie de cette affection n’est pas encore complètement élucidée. Au cours de l’épisode de varicelle (primo-infection), le virus « varicella-zoster » (VZ) présent en grande quantité dans les lésions cutanéo-muqueuses progresse de manière centripète vers le ganglion où il reste latent [3]. Sa réactivation est relativement rare et sporadique, mais peut parfois correspondre à certaines situations telles que : la prise d’immunosuppresseurs ou de corticoïdes, l’existence d’une néoplasie, d’un traumatisme local…

Le traitement habituel dont a, par ailleurs, bénéficié notre patient consiste en l’administration d’acyclovir (Zovirax• ) 3 x 500mg/jour en IV lente, de paracétamol (Perfusalgan• ) 3 x 1 g/jour en IV, de gabapentine (Neurontin•) 3 x 300 mg per os, et d’un complexe vitaminé B1-2-6-12 (Befacte forte• ) 3 comp./jour [4].

La complication majeure du zona est la névralgie post-zostérienne, souvent accompagnée d’hypoesthésie du territoire atteint. Elle se retrouve dans 10 à 15 % des cas, apparaît après la disparition des croûtes et peut persister plusieurs mois. Son incidence augmente avec l’âge et elle est relativement rebelle aux traitements classiques.

En cas de zona ophtalmique on peut observer des complications plus spécifiques telles que des ulcérations cornéennes, des rétractions palpébrales, une ptose paralytique, une névrite optique…

Pathologie de la muqueuse buccale

CAS No 2

Une jeune fille de 21 ans se présente à la consultation avec de multiples nodules de 4 à 5 mm de diamètre au niveau de la pointe et des bords marginaux de la langue et de la lèvre supérieure, apparus en quelques semaines, occasionnant une gêne discrète à l’élocution. Le reste de l’examen clinique est normal, en particulier, il n’y a pas de lésion cutanée notable. Un bilan biologique réalisé en ville est normal, incluant une sérologie VIH 1 et 2 négative.

Dans les antécédents, la patiente signale un phéochromocytome surrénalien diagnostiqué et traité 2 ans auparavant. Un nodule thyroïdien récemment découvert est en cours d’exploration.

Quel est votre diagnostic ?

Figure 2 : Histologie (HES X 25). Epithélium d’aspect normal, les nodules
étant constitués de multiples filets nerveux entourés d’un périnèvre
épaissi.

Réponse

Les nodules observés, de petite taille, sont localisés, circonscrits et font évoquer d’emblée des tumeurs bénignes.

Les diagnostics évoqués ont été fibromes, verrues, neurofibromes ou fibro-xanthomes. Les verrues et neurofibromes paraissaient peu probables en absence de lésions cutanées associées ou de contexte d’immuno-dépression pouvant justifier la présence de multiples lésions buccales à human papilloma virus (hpv).

Cinq nodules de la pointe de la langue ont été enlevés sous anesthésie locale et adressés à l’anatomopathologiste (fig. 2). Le compte-rendu note un épithélium d’aspect normal, les nodules étant constitués de multiples filets nerveux entourés d’un périnèvre épaissi. Ce caractère permet d’exclure le diagnostic de névromes solitaires.

Le diagnostic retenu est celui de névromes myéliniques, évoquant une maladie héréditaire pouvant associer ce tableau à un cancer médullaire thyroïdien. Lors de la consultation consultation de contrôle, la patiente confirme ce diagnostic, aboutissement de l’exploration signalée. Elle est prise en charge en endocrinologie pour complément de bilan et traitement.

L’association d’une neurofibromatose de von Reclinghausen
et d’un phéochromocytome est relativement courante, mais les névromes muqueux multiples sont toujours associés aux signes cutanés de cette maladie, et la distribution des lésions muqueuses est différente. L’association de multiples neurofibromes muqueux à un phéochromcytome et à un carcinome médullaire thyroïde fait partie des syndromes des néoplasies endocrines multiples (« multiple endocrine neoplasia syndrome » ou « MEN syndrome »). Trois types différents sont actuellement distingués.

Le cas présenté correspond au IIb associant à la triade décrite une hyperplasie des nerfs cornéens. Habituellement, les névromes muqueux apparaissent longtemps avant les pathologies malignes associées dans ces syndromes, ce qui présente un réel intérêt de dépistage.

L’étio-pathogénie de ces multiples néoplasies endocrines s’explique par un trouble métabolique survenant lors de la migration des cellules d’origine neuro-ectodermique à partir des crêtes neurales, les unes se différenciant en cellules glandulaires, les autres en tissus nerveux.

Pathologie de la muqueuse buccale

CAS No 1

Un homme de 34 ans consulte à la demande d’un confrère hospitalier pour traitement de lésions gingivales évoluant depuis plusieurs mois, augmentant progressivement de volume, devenant douloureuses et saignotant lors du brossage. Le patient a bénéficié deux ans auparavant d’une greffe rénale ayant entrainé la prise de Mycophénolate mofétil (Cellcept® 750 mg/j), Prednisone (Cortancyl® 10 mg/j) et Ciclosporine (Néoral® 150 mg/j).

L’examen clinique confirme la présence d’une hypertrophie gingivale localisée dans le seul secteur antérieur des maxillaires.

Celle-ci est par endroits inflammatoire, associée à la présence de plaque dentaire.

Figure 1 : Lésions gingivales évoluant depuis plusieurs mois.

Quel est votre diagnostic ?

Réponse

Le diagnostic dans ce cas est relativement simple : il s’agit d’une hypertrophie gingivale liée à la prise de ciclosporine.

Elle atteint essentiellement les papilles inter-dentaires, qui sont de couleur rose pâle et de consistance ferme.

Sa fréquence est variable, de 15 à 80 %. Elle apparaît 3 à 4 mois après le début du traitement, mais parfois plus tôt ou beaucoup plus tard, avec une intensité dépendante de la dose. La mauvaise hygiène bucco-dentaire joue un rôle important.

L’hypertrophie gingivale se caractérise histologiquement par une hyperplasie du tissu conjonctif et des vaisseaux et l’association d’une fibrose et d’infiltrats inflammatoires lympho-plasmocytaires. Il n’y a pas lieu de réaliser une biopsie préalable, la confirmation histologique pouvant être apportée lors de l’examen de la pièce d’exérèse.

Dans ce cas précis, le traitement a consisté d’abord en l’élimination mécanique de la plaque dentaire, suivie de deux cures d’azithromycine (Zithromax® 250 mb, 2 cps/j pendant 3 j, arrêt une semaine puis reprise selon le même mode, hors AMM). Ceci a entraîné une réduction de près de 50 % de l’hypertrophie gingivale. En raison de la gêne fonctionnelle et esthétique, une gingivectomie au bistouri électrique a été réalisée sur le volume excédentaire résiduel.

La récidive étant inéluctable si la ciclosporine est continuée à la même posologie, une recommandation de diminution de la posologie avec suppléance par d’autres immunodépresseurs, dans la mesure du possible, a été faite au prescripteur. Le patient a été incité à une hygiène plus rigoureuse.

Ostéonécrose des maxillaires chez des patients traités par bisphosphonates

le traitement de la nécrose aseptique de la hanche10, du syndrome Sapho4, etc. Ils contribuent à traiter les symptômes liés à ces différentes affections et ils sont souvent prescrits au long cours, surtout en carcinologie. L’ostéonécrose des maxillaires, secondaire à la prise de bisphosphonates, est une complication décrite récemment dans la littérature11-17.

En 12 mois, 9 cas d’ostéonécrose ont été découverts dans la division de stomatologie, de chirurgie orale et radiologie dento-maxillo-faciale de la Faculté de Médecine de Genève.

Observations

Le premier patient (cas n°1) avait une ostéonécrose maxillaire, secondaire à la prise de bisphosphonates.

Venu consulter pour une infection d’origine dentaire, le tableau clinique s’est avéré atypique et l’os alvéolaire périradiculaire semblait nécrosé. Après extraction des 2 dents causales qui étaient les seules dents maxillaires restantes, l’évolution n’a pas été favorable et on a observé une exposition osseuse s’étendant progressivement. Elle a nécessité la réalisation d’une
maxillectomie subtotale; l’examen histopathologique a confirmé le diagnostic d’ostéonécrose. En 12 mois, 8 autres cas ont été observés.

Ces 9 patients étaient 3 hommes et 6 femmes dont l’âge était compris entre 45 et 85 ans (âge moyen 73 ans) (tableau 1). Les bisphosphonates ont été prescrits pour le traitement des affections suivantes: myélome multiple, cancer du sein, adénocarcinome prostatique, ostéoporose. Dans ces 9 cas, on a observé 12 foyers d’ostéonécrose dont les localisations étaient les suivantes : 7 atteintes mandibulaires (dont une double localisation), 3 maxillaires et 1 bimaxillaire.

Cinq foyers d’ostéonécrose sont apparus après une extraction dentaire, 1 après ablation d’implants dentaires et 6 spontanément.

Cliniquement, l’atteinte osseuse ressemblait plus à une ostéoradionécrose qu’à une ostéomyélite: exposition osseuse, spontanée ou provoquée, le plus souvent après extraction dentaire, sans aucune tendance à guérir spontanément car le séquestre ne se détache pas et l’atteinte osseuse semble s’étendre (figure 1).

Le bilan radiologique comporte systématiquement un orthopantomogramme (figure 2), parfois un examen tomodensitométrique (figure 3), une scintigraphie osseuse (figure 4).

Dans chaque cas, l’examen histopathologique a confirmé le diagnostic de nécrose osseuse; aucune cellule tumorale n’a été observée (figure 5) lorsque le traitement avait été prescrit pour une tumeur maligne.

Dans tous les cas, on a réalisé une séquestrectomie après une antibiothérapie (amoxicilline 750 mg 3xj-1 et métronidazole 250 mg 3xj-1) de 7 à 10 jours en moyenne, temps nécessaire pour obtenir une cicatrisation muqueuse suffisante.

Commentaires

Figure 1 Ostéonécrose dans la région maxillaire antérieure (cas n° 1) : exposition
osseuse qui s’est étendue progressivement après l’extraction de deux dents restantes
et ayant nécessité la réalisation d’une maxillectomie subtotale.

Figure 2 Orthopantomogramme (cas n° 2) : perte spontanée de la deuxième molaire
inférieure avec exposition progressive de la table interne de la mandibule.

Figure 3 Examen tomodensitométrique (cas n° 3) : lyse osseuse dans la région
de la première molaire supérieure droite 6 mois après l’extraction, accompagné
d’une sinusite chronique homolatérale.

Les bisphosphonates, molécules utilisées depuis les années 1970, constituent un progrès thérapeutique important pour le traitement de la maladie de Paget18, de l’ostéoporose6,7 et des tumeurs osseuses ostéolytiques 8,9. Ils réduisent de façon importante (de 20 à 60 % selon les auteurs) la fréquence des manifestations liées à l’atteinte osseuse, en diminuant les douleurs, les fractures pathologiques, les compressions radiculaires ou médullaires et les épisodes d’hypercalcémie 8. Leurs indications sont de plus en plus vastes et on estime que 2,5 millions de patients ont été traités par pamidronate et zolédronate depuis leur mise sur le marché19.

La Food and Drug Administration (FDA) a donné l’autorisation de mise sur le marché (AMM) au pamidronate en 1994, pour le zolédronate en 2001; en France, les AMM ont été obtenues quelques mois plus tard.

Les maxillaires semblent les seules structures osseuses touchées; ceci pourrait s’expliquer par une continuité de la muqueuse de recouvrement qui mettrait en relation l’os avec le milieu septique de la cavité buccale.

Le développement de l’ostéonécrose survenait après un acte chirurgical, le plus souvent une extraction dentaire, ou de façon apparemment spontanée. Le traitement proposé dépend de la localisation des lésions et de leur dimension. Aucun cas n’a été traité par oxygénothérapie hyperbare dont l’efficacité semble aléatoire14,16.

Les limites du séquestre sont difficiles à évaluer car l’os “sain” périphérique apparaît très remanié et peu vascularisé; si la séquestrectomie est insuffisante, l’exposition osseuse persiste ou récidive. Sauf contre-indications d’ordre général, il n’y a aucune raison de laisser évoluer un foyer d’ostéonécrose.

Ostéonécrose des maxillaires chez des patients traités par bisphosphonates

Summary

Bisphosphonates-related jaw osteonecrosis Introduction The latest generations of bisphosphonates constitute a major advance in the management of disorders including Paget’s
disease, osteoporosis, and osteolytic bone tumors. Recent reports describe numerous cases of osteonecrosis of the jaw in patients treated with bisphosphonates. Some of these reports mention predisposing factors, including surgical procedures, chemotherapy,
and radiotherapy.

Cases In the past 12 months, we have observed and treated 9 cases of maxillary osteonecrosis, which we present summarily.

Discussion Some of our cases (3 of 9), like many of those described in literature, do not present predisposing factors. The osteonecrosis may thus be due mainly to the effect of bisphosphonates that, by blocking bone remodeling, may cause excessive bone mineralization. If this hypothesis is confirmed, these cases of osteonecrosis may be due to excess doses.

Better dose adjustment should thus help prevent this complication.

Résumé

Introduction Les bisphosphonates de dernières générations constituent un progrès important dans la prise en charge de certaines affections: maladie de Paget, ostéoporose et tumeurs osseuses ostéolytiques. Plusieurs cas d’ostéonécrose des maxillaires viennent d’être rapportés chez des patients sous bisphosphonates.
Des facteurs favorisants ont été évoqués: intervention chirurgicale, chimiothérapie, radiothérapie, etc.

Observations En 12 mois, 9 cas d’ostéonécrose des maxillaires ont été observés et traités; ils sont présentés de façon synoptique.

Discussion Comme dans la littérature, dans plusieurs des cas rapportés (3 sur 9), on ne trouve aucun facteur favorisant. On peut donc se demander si l’ostéonécrose ne serait pas principalement due à l’effet des bisphosphonates qui, en bloquant le remodelage osseux,

entraînerait une minéralisation excessive de l’os. Si cette hypothèse se confirmait, l’ostéonécrose résulterait d’un surdosage et une meilleure adaptation de la posologie devrait permettre d’éviter cette complication.

Les bisphosphonates sont des analogues structuraux des pyrophosphates inorganiques, principalement prescrits pour inhiber l’activité des ostéoclastes.

Selon que le radical contient ou non un atome d’azote, on distingue 2 formes de bisphosphonates: les bisphosphonates sans groupe amine (clodronate, étidronate, tiludronate, etc.) et les aminobisphosphonates (pamidronate, risédronate, alendronate, ibandronate, zolédronate, etc.) qui représentent les produits de dernières générations1.Tous les bisphosphonates commercialisés ne sont pas métabolisés.

Les aminobisphosphonates ont de multiples actions:
• après avoir adhéré à l’hydroxyapatite de la trame
osseuse minérale, ils sont absorbés sélectivement par les ostéoclastes, ce qui aurait pour effet d’induire leur apoptose2;
• ils ont une action anti-tumorale propre3;
• ils ont une action anti-inflammatoire en inhibant certaines cytokines4;
• ils ont une action anti-angiogénique5.

En 3 décennies, les indications des bisphosphonates se sont progressivement élargies: après avoir été initialement utilisés dans la maladie osseuse de Paget, ils sont actuellement prescrits pour le traitement et la prévention de l’ostéoporose6,7, pour le traitement de l’hypercalcémie maligne et des tumeurs osseuses d’origine hématologique ou métastatique8,9 qui s’accompagnent d’une ostéolyse, et plus récemment pour

La Presse Médicale - 1073