Quel est votre diagnostic ?

Réponse

Il s’agit d’une sialométaplasie nécrosante.Décrite pour la première fois par Abrams et al. en 1973, cette lésion, relativement rare, est une ulcération inflammatoire non néoplasique des glandes salivaires accessoires
[1]. Elle représente environ 0,03 % des lésions diagnostiquées par
biopsie
[2].Cette lésion presque exclusivement palatine a néanmoins été observée dans d’autres localisations : régions rétromolaire et linguale, cavité nasale, sinus maxillaire, glandes salivaires
majeures (sous-maxillaires, parotides et sub-linguales)
[1-4].La lésion débute par une tuméfaction focale douloureuse. Après quelques jours, celle-ci fait place à une ulcération à bords  nets, pouvant s’étendre jusqu’à l’os, entourée d’un halo
érythémateux
[2]. Une fois l’ulcération installée, elle occasionnepeu de douleur
[5].Si l’étiopathogénie est mal connue, certains auteurs suggèrent qu’une atteinte physico-chimique des vaisseaux sanguins serait responsable de perturbations ischémiques au niveau
des glandes salivaires conduisant à leur infarcissement
[1].Les facteurs étiologiques évoqués sont multiples : intubationsdifficiles, anesthésies locales, prothèses mal adaptées,vomissements violents répétitifs (rencontrés dans les cas
d’anorexie/boulimie), les infections locales, le tabac, la radiothérapie
ou encore la prise de cocaïne
[1-4]. Le diabète et l’alcoolisme chronique sont un terrain favorisant
[1].Du point de vue anatomo-pathologique, l’ulcération contient un tissu de granulation non spécifique, on note une nécrosedes lobules salivaires de type ischémique en périphérie, une néovascularisation et une métaplasie épidermoïde des canaliculeset des acini muqueux au centre de la lésion
[2]. Contrairement aux carcinomes salivaires, l’architecture lobulaire garde toute son intégrité dans la sialométaplasie nécrosante
[1]L’examen histopathologique réalisé sur le prélèvement biopsique a confirmé chez notre patient le diagnostic de sialométaplasie nécrosante. La guérison est habituellement spontanée et s’observe en 7 à 10 semaines, laissant habituellement une cicatrice. Ce qui fut le cas chez notre patient. Les ressemblances cliniques et histologiques avec les néoplasies orales (carcinomes), soulignent l’importance d’un diagnostic précis et précoce afin d’éviter d’éventuels traitements inutilement mutilants.

Références
1. Femopase FL, Hernandez SL, Gendelman H, Criscuolo MI,
Lopez de Blanc SA. Necrotizing sialometaplasia: report of 5 cases.
Med Oral 2004;9:304-8.
2. Piette E, Reychler H. Traité de pathologie buccale et maxillofaciale.
De Boeck université, 1991, p. 1126.
3. Fowler CB, Brannon RB. Subacute necrotizing sialadenitis: report
of 7 cases and a review of the literature. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radiol Endod 2000;89:600-9.
4. Scully C, Eveson J. Sialosis and necrotizing sialometaplasia in
bulimia; a case report. Int J Oral and Maxillofac Surg 2004;
33:808-10.
5. Scully C, Gorsky M, Lozada-Nur F. The diagnosis and management
of recurrent aphtous stomatitis: a consensus approach.
J Am Dent Assoc 2003;134: 200-7.

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À propos d’une ulcération palatine

un patient de 38 ans d’origine polonaise est admis pour une ulcération palatine peu douloureuse évoluant depuis environ 3 jours. Elle se situe de part et d’autre de la
ligne médiane et elle expose en profondeur l’os maxillaire (fig. 1).Ce patient tabagique ne présente par ailleurs aucun autre antécédent
particulier. L’interrogatoire systématique ne met en évidence
ni prise de cocaïne, ni injection locale de vasoconstricteur
ou d’autre produit caustique pouvant expliquer la présence de
cette ulcération. Le reste de la cavité buccale est exempt de toute
autre lésion.
Une biologie courante révèle l’existence d’un syndrome inflammatoire
(CRP à 14,2 mg/L). Un scanner du massif facial ne révèle
ni atteinte osseuse ni communication naso-buccale. Il nous
oriente vers un diagnostic de lésion granulomateuse inflammatoire
ou infectieuse.
Un frottis de la lésion et un prélèvement biopsique sont réalisés.
Dans l’attente des résultats, le patient est placé sous antibiothérapie
préventive (Augmentin 4x1gr I.V.) et soins locaux à base
d’éosine acqueuse 2%.
Face à ce type de lésion les diagnostics différentiels suivants doivent
être évoqués :
1. Ulcération traumatique, iatrogène (automutilation, blessure
par objet, injection de vasoconstricteur, médicaments…).

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2. Néoplasies :
a. adénocarcinomes salivaires : carcinome adénoïde kystique,
carcinome muco-épidermoïde, adénocarcinome à cellules acineuses,
adénocarcinome polymorphe bien différencié, tumeur
mixte maligne ;
b. Lymphomes ;
c. Sarcomes ;
d. Lésion métastatique.
3. Troubles inflammatoires chroniques :
a. Périadénite de Sutton ;
b. Sialométaplasie nécrosante ;
c. Lichen plan érosif ;
d. Lupus érythémateux discoïde ;
e. Réaction lichénoïde ou lupique.
4. Infections chroniques :
a. Tuberculose ;
b. Syphilis primaire ou tertiaire ;
c. Mycose profonde.
5. Vasculite : granulomatose de Wegener.
Les sérologies pratiquées à la recherche de syphilis et d’herpès
se sont avérées négatives. Sous traitement, la lésion a involué,
le fond de l’ulcération s’est comblé en 10 jours, aux deux tiers,
par du tissu de granulation (fig. 2).

Figure 1. Ulcération palatine
lors de la première consultation.
Figure 2. Ulcération palatine après 10 jours
de traitement ; tissu de granulation recouvrant
le fond de l’ulcération.

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Prise en charge the´rapeutique

Une intervention sous anesthe´sie ge´ne´rale est programme´e e´tant donne´ le jeune aˆge de l’enfant. L’aspect be´nin initial de la le´sion n’a pas justifie´ une biopsie pre´alable. Un abord endobuccal, avec incision line´aire muqueuse jusqu’au contact osseux re´alise´e en regard du germe de la dent 35 sur une distance de 4 cm sous la ligne de jonction mucogingivale vestibulaire, permet l’insertion d’une lame malle´able exposant la corticale externe et la tre´panation osseuse conduisant a` une cavite´ osseuse vide (fig. 4). Il n’est pas retrouve´ de paroi kystique. Ne´anmoins, un curetage minutieux permet le recueil de petits fragments osseux confie´s au laboratoire d’anatomopathologie Le diagnostic est ici quasiment re´alise´ en perope´ratoire. La cavite´ est entie`rement vide. Seul l’examen anatomopathologique permet de poser le diagnostic de certitude :

kyste essentiel ou traumatique ou he´morragique. Une tre`s fine membrane conjonctive riche en fibroblaste et tatoue´e de grains d’he´moside´rine est observe´e a` l’examen microscopique.

Le contenu cavitaire est inexistant. Les suites ope´ratoires sont simples. Cette tre´panation corticale est suffisante pour stimuler la re´ge´ne´ration osseuse par le biais probable

d’une re´organisation du caillot sanguin forme´ [4]. Une surveillance radiographique est propose´e, la gue´rison est favorable en re`gle ge´ne´rale sans re´cidive.

Re´fe´rences

1. Reychler H. Pathologie des maxillaires. In: Piette E, Reychler H,

editors. Traite´ des pathologies buccale et maxillofacial. Bruxelles:

De Boeck Ed; 1991. p. 1331–436.

2. Guilbert F, Chomette G, Le Charpentier Y, Auriol M. Tumeurs

be´nignes et pseudotumeurs des maxillaires. Rev Stomatol Chir

Maxillo-Fac 1993;94:195–265.

3. Favre-Dauvergne E et al. Tumeurs et pseudotumeurs non odontoge

´niques be´nignes des maxillaires. EMC Stomatologie-Odontologie.

22-062-F-10.1995

4. Tong AC, Ng IO, Yan BS. Variations in clinical presentations of

the simple bone cyst: report of cases. J Oral Maxillofac Surg

2003;61:1487–91.

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Quels examens comple´mentaires re´alisez-vous ?

Quelle prise en charge proposez-vous ?

Re´ponses

Une tomodensitome´trie permet de situer avec plus de pre´cision la le´sion osseuse dans les trois dimensions de l’espace et ses rapports avec les e´le´ments anatomiques voisins (fig. 2, 3). Diagnostics diffe´rentiels Ils regroupent l’ensemble des le´sions radio-claires bien de´limite´es
[1]. La conservation de la vitalite´ pulpaire des dents adjacentes et, ici, la localisation a` distance des e´le´- ments dentaires permettent d’e´liminer les kystes odontoge` nes et la lacune de Stafne
[2]. Le kyste essentiel, le kyste e´pidermoı ¨de, le granulome re´parateur central et l’ame´-
loblastome font partie, au contraire, des diagnostics envisageables

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Agrandissement OPT secteur angle mandibulaire gauche.

 Un garc¸on de huit ans est adresse´ en milieu hospitalierpar un pe´dodontiste pour avis diagnostic et traitement e´ventuel a` la suite d’une de´couverte radiographique fortuite sur l’orthopantomogramme (OPT) d’une image radio-claire localise´e a` l’angle mandibulaire gauche (fig. 1).L’anamne`se est sans particularite´ : pas d’ante´ce´dent me´dical
ni chirurgical chez cet enfant en bonne sante´ apparente. Aucune notion de traumatisme ni d’e´pisode de tume´factionmandibulaire ou late´rocervicale ne sont relate´s. L’examen clinique exobuccal est strictement normal (aucune de´formation des contours osseux, absence d’ade´nopathie cervicale). L’examen endobuccal ne met en e´vidence ni de´formation de la corticale osseuse vestibulaire gauche, ni fistule muqueuse, ni alte´ration de la sensibilite´ cutane´omuqueuse dans le territoire du V3, ni mobilite´ dentaire adjacente.
L’orthopantomogramme montre une image radio-claire de type monoge´odique unique situe´e dans la re´gion angulomandibulaire gauche sous le canal alve´olaire infe´rieur, d’un diame`tre de l’ordre du centime`tre. Le contour de la le´sion est continu. La le´sion est a` distance de tout e´le´ment dentaire.

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