CAS CLINIQUE
Un patient âgé de 49 ans est admis en urgence pour dyspnée majeure. l’examen clinique on observe une exophtalmie bilatérale importante entravant l’occlusion palpébrale une cardiomyopathie ischémique, une BPCO tabagique, une hernie hiatale, une kératite herpétique avec ulcère cornéen, et une hyperthyroïdie diagnostiquée 5 mois plus tôt et traitée par Strumazol. (figs. 1 et 2). Dans les antécédents on note :®, 10 mg, 4x/jour.
Quel est votre traitement ?
: Aspect clinique de la face.
Figure 1
: Aspect clinique de profil.
Figure 2
Figure 3
des muscles droit inférieur, droit interne et droit supérieur, ainsi qu’une
légère hypertrophie de la graisse orbitaire.
: Scanner en coupe axiale.
REPONSE
Ce patient présente une orbitopathie endocrinienne d’origine thyroïdienne.
Ces orbitopathies sont associées à un dysfonctionnement hormonal et à des perturbations auto-immunitaires thyroïdiennes. Elles accompagnent habituellement une hyperthyroïdie mais se rencontrent également en cas d’hypo- voir même d’euthyroïdie [1, 2].
La survenue éventuelle d’une hypothyroïdie peut être un facteur aggravant majeur de l’orbitopathie, illustrée dans le cas clinique. L’orbitopathie évolue au cours du temps selon un mode « exacerbation/rémission » qui ne semble pas influencé par le traitement médicamenteux de l’atteinte thyroïdienne.
Classiquement, le traitement de l’orbitopathie endocrinienne comporte un volet médical et un volet chirurgical [3, 4].
Le volet radiothérapique est quant à lui très controversé dans de récentes études [5].
Le traitement médical consiste en l’administration par voie systémique de corticoïdes pendant une durée de 30 à 60 jours, qui apporte le plus souvent une amélioration significative des symptômes. L’examen ophtalmologique détermine quant à lui l’urgence éventuelle d’un acte chirurgical ; compression du nerf optique au cours d’une phase inflammatoire aiguë, ulcération cornéenne secondaire à l’exophtalmie… [6].
Le plus habituellement le traitement chirurgical intervient au cours de la période stable de l’orbitopathie et vise à corriger les complications cicatricielles fibreuses.
Une première étape consiste en une décompression orbitaire osseuse qui corrige l’exophtalmie, l’étape suivante permet la correction de la mobilité oculaire [7].
Vu la gravité de la symptomatologie clinique de notre patient, un traitement à base de corticoïdes par voie systémique à la dose de 1 gr/jour a été instauré mais sans aucune amélioration significative. Devant la persistance de l’oedème papillaire et la diminution progressive de l’acuité visuelle, un traitement chirurgical a été programmé. Une décompression orbitaire osseuse bilatérale par voie cutanée avec effondrement du plancher orbitaire ainsi que du mur latérointerne, associée à une lipectomie a été réalisée. Une amélioration rapide et très satisfaisante des symptômes a été observée dans les jours suivants. Le patient a bénéficié en outre d’une rééquilibration de son traitement thyroïdien.
Habituellement, à long terme, la tendance se fait vers une réduction et une stabilisation des manifestations cliniques orbitaires [1].